Informar ou não informar, eis a questão

Popularização dos testes genéticos para detecção de mutações associadas a doenças levanta questionamentos éticos sobre os limites entre a decisão de diagnóstico do médico e as escolhas do paciente.

Por: Sofia Moutinho

Testes que mapeiam o DNA possibilitam identificar riscos para várias doenças hereditárias. Mas fica o dilema sobre quando o médico deve informar sobre essas descobertas e se o paciente tem o direito de não saber o resultado. (foto: Alexander Raths)

Sua família tem histórico de uma doença genética e hereditária e você decide investigar se também tem chance de desenvolver o mesmo mal. O médico lhe orienta a fazer um teste de mapeamento do DNA em busca de mutações que indiquem o seu risco. No mesmo exame ou com análises complementares é possível ver marcadores para outras doenças. Você gostaria de saber que outros riscos está correndo? O médico tem o dever de te informar? Ele pode investigar outras doenças sem que você tenha pedido?

Essas perguntas ficarão cada vez mais rotineiras com a popularização de testes paradetectar indícios genéticos associados a doenças neurodegenerativas, câncer, complicações cardiovasculares e outras.

A partir de material genético de um indivíduo em amostras de sangue ou saliva, esses testes conseguem identificar falhas e erros na ordem de suas bases nitrogenadas – as ‘letras’ que compõem o DNA. A troca ou o sumiço de uma dessas ‘letras’ em determinados genes indica um risco de desenvolver certas doenças que pode ser passado de pais para filhos.

Apesar de ainda serem caros e não estarem disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) – com a exceção de alguns hospitais universitários –, tais exames podem ser feitos, com prescrição médica, em laboratórios brasileiros, muitos dos quais são cobertos pelos planos de saúde particulares.

Ainda assim, não existe no país regulamentação sobre como os geneticistas, médicos e laboratórios devem proceder em relação a testes genéticos com fins diagnósticos. Há apenas recomendações daAssociação Médica Brasileira e umaresolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) sobre pesquisas genéticas, que nãoinclui o uso dos testes na clínica médica. Na falta de diretrizes próprias, exemplos deoutros países podem ser uma alternativa para a discussão.

Dever de informar

Nos Estados Unidos, o Colegiado Americano de Medicina Genética e Genômica(ACMG, na sigla em inglês) lançou recentemente um relatório com novas recomendações sobre os testes genéticos para laboratórios e médicos sobre os testes genéticos que mapeiam o DNA – o teste de genoma, que analisa todo o DNA, e o de exoma, que investiga o DNA ativo. O primeiro é raro e não está disponível clinicamente no Brasil, mas o segundo já é oferecido aqui por cerca de 13 mil reais.

A ACMG orienta que, quando o paciente se submeter a um desses testes, o médico procure por mutações mesmo que não estejam relacionadas à doença de interesse do paciente. Se o sujeito pedir um teste para procurar marcadores para câncer, por exemplo, o recomendado é que o laboratório também procure por mutações ligadas aoutras doenças e que o médico informe ao paciente caso ele tenha esses marcadores.

A instituição lista um grupo de 57 mutações sabidamente ligadas a condições graves, com tratamento e prevenção conhecidos, que devem sempre ser investigadas em detalhe pelos laboratórios e incluídas no laudo entregue ao médico.

Os testes genéticos identificam mutações que indicam os riscos de uma pessoa vir a desenvolver certas doenças. Novas recomendações americanas propõem que determinadas mutações sejam sempre investigadas. (imagem: WikiCommons/Sofia Moutinho)

O principal autor do relatório que traz as novas recomendações, o geneticista Robert Green, reconhece que com isso os testes podem ficar mais caros, mas acredita que amedida vai trazer benefícios para médicos e pacientes.

“O nosso genoma tem um potencial enorme de fornecer informação sobre doenças raras e comuns, mas tem sido difícil estabelecer quais descobertas devem e quais nãodevem fazer parte do relatório médico”, diz Green. “Nossas recomendações facilitam essa escolha ao listar algumas mutações e genes que, se identificados, têm forte impacto positivo na saúde dos pacientes e suas famílias, que poderão monitorar e evitar algumas doenças.”

Mas as recomendações têm causado debate nos Estados Unidos. Em artigo publicado na revista Science, a especialista em direito e medicina Susan Wolf, da Universidade de Minnesota, defende que a medida é uma ameaça à liberdade de escolha dos pacientes. Na sua interpretação, as novas diretrizes retiram do paciente o direito de escolher a que exame vai ser submetido e de não saber sobre uma condição qualquer para a qual não pretendia ser testado.

“As situações em que os médicos podem testar sem o consentimento do paciente são raras exceções, apenas quando a vida do paciente está comprometida, ele está inconsciente e não há ninguém para consentir”, pondera. “Esse não é o caso dos sequenciamentos genéticos. Os pacientes têm o direito de recusar testes médicos nãodesejados e a informação que os testes podem gerar, mesmo que essa informação ofereça um benefício.”

á o oncologista Steven Joffe, do Instituto do Câncer Dana-Farber, que também assina umartigo de opinião sobre o assunto na Science,acredita que as recomendações não ferem aliberdade do paciente. Segundo o médico, tudo se resolve por meio de umaconselhamento em consulta informando ao paciente as possibilidades de resultados, tratamento e monitoramento.

“A decisão do escopo de análise é do médico, ele é quem tem a expertise para saber queanálises clínicas são benéficas para o paciente”, afirma. “Se um paciente está sendoavaliado para uma condição cardíaca por meio de um teste genético e o laboratório encontra indicação de predisposição para o câncer, o paciente deve ser comunicado e isso não é testar sem consentimento; o paciente consente quando aceita fazer o teste.”

Direito de não saber

A oncogeneticista Maria Isabel Achatz, do Hospital AC Camargo, em São Paulo, está deacordo com a recomendação americana. “Podendo ter informações sobre outras doenças, é um absurdo não contar ao paciente e deixar de informar que ele pode fazeralguma coisa pela sua saúde.”

Achatz assinala, contudo, que o paciente tem o direito de se negar a saber o resultado do teste. A médica já passou por essa experiência na clínica, quando uma paciente fez um teste para detectar mutações ligadas ao câncer e desistiu de saber o resultado.

Para a geneticista, cada caso tem que ser avaliado levando-se em conta os benefícios e danos para o paciente e sua família. No caso de detecção de uma mutação que colocaem risco os parentes do paciente, que podem compartilhar dos mesmos marcadores genéticos, Achatz acredita que é dever do médico, se solicitado, informar à família.

“Encontro em um paciente uma mutação VHL, que proporciona 100% de chance de desenvolver tumores até os 50 anos, e ele diz que não quer que ninguém saiba que ele tem essa mutação”, supõe a geneticista. “Se os pais dele ou os filhos me procurarem, eu posso entrar com um processo junto ao Conselho Regional de Medicina para que os parentes saibam e comecem a monitorar o desenvolvimento do câncer.”

De opinião diferente é o também oncogeneticista José Cláudio Casali, do Hospital Erasto Gaertner e da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, que já passou por situação parecida e não revelou o resultado do teste aos parentes a pedido do paciente. Casali frisa que o código de ética médico brasileiro prioriza o direito do paciente sobre o da família.

Segundo o oncogeneticista José Cláudio Casali, o código de ética médico brasileiro prioriza o direito do paciente sobre o da família. ‘O médico não pode passar por cima da decisão do paciente e informar à família’, defende. (imagem original: jayanta behera/ Sxc.hu)

“O médico não tem o direito de introduzir uma informação para um paciente que nãoquer saber, que muitas vezes não se sente preparado, nem pode passar por cima dadecisão do paciente e informar à família”, diz. “A decisão do paciente tem que ser respeitada até porque não se sabe se a mutação vai ou não expressar a doença. Agenética não é determinística e a percepção de risco é muito pessoal. Quando falo que um paciente tem 80% de chance de desenvolver uma doença, ele pode pensar que está entre esses 80% ou entre os 20%.”

Achatz lembra, no entanto, que os testes genéticos mais completos ainda são umanovidade na clínica brasileira. “O teste do exoma traz uma situação completamente nova; temos que rever todo o código ético em relação aos testes genéticos”, afirma.

Além da discussão sobre os limites de decisão do médico e do paciente, os testes genéticos abrem espaço para outros debates, como a seleção genética em caso de exames feitos em fetos e a discriminação que pode haver caso as informações dos pacientes cheguem às empresas de seguros de saúde e vida.

“Essa é uma discussão que temos que levaradiante, é muito importante que hajaregulamentação sobre a genética clínica”, defende Casali. “O Brasil é pioneiro em priorizar a escolha do paciente em pesquisas genéticas, nas quais o paciente tem o direito de escolher para que será usado o material genético que doa e que tipos de resultados quer receber. Mas falta ainda uma decisão para a clínica.”

A terceira revolução

Em entrevista à CH, o biólogo israelense Aaron Ciechanover, laureado com o prêmio Nobel de Química de 2004, fala sobre a era da medicina personalizada, em que os tratamentos serão adaptados a cada paciente com base em seu genoma.

Por: Fred Furtado, Ciência Hoje/ RJ

Segundo Aaron Ciechanover, na terceira revolução da medicina, os medicamentos usados no tratamento de uma doença serão definidos a partir das informações genéticas do paciente. (imagens: Sxc.hu e Flickr/ Be-Younger.com – CC BY-NC-SA 2.0)

Imagine que uma pessoa descubra que está com câncer. Ela se consulta com um médico e lhe entrega um cartão que contém seu perfil genético completo. Após analisar o genoma do paciente e identificar qual mutação deu origem à doença, o médico avaliacom o doente qual a melhor abordagem para o tratamento, selecionando uma drogaque ataque o problema específico e não cause reação adversa.

Esse é o futuro previsto pelo biólogo israelense Aaron Ciechanover, laureado com o prêmio Nobel de Química de 2004 por elucidar o processo de degradação e reciclagem de proteínas. Esse cenário é, para Ciechanover, a terceira revolução da medicina.

Pesquisador do Instituto de Tecnologia de Israel, o biólogo participou em julho do 63º Encontro de Prêmios Nobel em Lindau, na Alemanha, onde falou da era da medicina personalizada, quando as doenças de origem genética não serão tratadas isoladamente, mas sim especificamente para cada indivíduo.

Durante o evento, o químico concedeu esta entrevista à Ciência Hoje, na qual discorreu sobre o conceito da terceira revolução, explicou como ela acontecerá e discutiu os problemas que a disponibilidade da informação genética completa de um indivíduo criará para ele e para a sociedade.

Ciência Hoje: O que é a terceira revolução da medicina?
Aaron Ciechanover: É a era da medicina personalizada, mas a chamo também de a revolução dos quatro ‘P’s: personalizada, previsível, preventiva e participativa. Personalizada significa que o genoma de um indivíduo será sequenciado para adaptar a ele os medicamentos usados no seu tratamento. A doença não será tratada isoladamente, mas sim dentro do contexto daquela pessoa. Seremos capazes de prever as doenças e,assim, preveni-las. E será participativa porque envolverá uma avaliação conjunta do paciente e do médico. A velha medicina, em que o médico detinha todo o poder, deixará de existir. As decisões a serem tomadas envolvem o cerne do corpo e da alma dos pacientes; por isso eles têm que estar envolvidos.

Como será mediada essa revolução?
Ela começou com a capacidade de sequenciar DNA e, depois, todo o genoma humano, mas este foi um projeto de bilhões de dólares que durou vários anos para sequenciar um perfil genético individual. Hoje, já estamos sequenciando o genoma de vários indivíduos e provavelmente, num futuro próximo, poderemos fazê-lo em algumas horas e por algumas centenas de dólares.

Mas o genoma é só começo; precisamos também mapear os perfis proteico e metabólico – o proteoma e o metaboloma. Contudo, mapear por si só não ajuda – saber o caminho do inferno só é útil se você souber como bloqueá-lo. O grande desafio será desenvolver, a partir dessas informações, drogas que, junto com a identificação e caracterização de marcadores moleculares para as várias doenças, modularão a atividade desses alvos biológicos.

Com o perfil genético do paciente e o mecanismo de ação da droga poderemos não apenas escolher o medicamento mais apropriado como também saber se aquelapessoa terá alguma reação adversa. Muitas pessoas morrem de choque anafilático porque não temos como prever esses efeitos colaterais. Só nos Estados Unidos, as reações adversas a medicamentos estão entre a quarta e a sexta causa de mortes, dependendo do estado.

Já estamos na terceira revolução?
Sim, mas não completamente. O tratamento do câncer de mama já leva em conta o perfil genético da paciente. Por exemplo, sabemos que portadoras de uma determinada mutação no receptor de estrogênio podem ser tratadas com o quimioterápico tamoxifeno. Essa droga será inútil para outra mulher que tenha a doença mas não essa mutação.

Não há um único câncer de mama e sim vários. Por isso, estamos sistematicamente identificando todas as mutações envolvidas, agrupando-as em categorias distintas –alterações nos receptores de fator de crescimento, no transporte nuclear etc. – e descobrindo qual é o responsável por aquele câncer específico. Então, em colaboração com um químico, acharemos uma droga que atue especificamente sobre a alteração causada pela mutação. Teremos que triar e sequenciar centenas, milhares de tumores de mama para criar um mapa. Quando isso acontecer, não haverá mais o câncer de mama e sim câncer de mama A, B, C, D e assim por diante. Cada um deles terá um tratamento diferente.

Publicado em 24/09/2013 | Atualizado em 24/09/2013

Fonte: Revista Ciência Hoje

Sensibilidade masculina está escrita nos genes, aponta estudo

 

Certos genes agem como se fossem interruptores mestre do desenvolvimento humano ao garantir que nasçamos com atributos semelhantes (uma cabeça, dois pulmões e dez dedos) em quase todos os casos. Esses genes tendem a serem altamente estáveis e resistentes a fatores ambientais.

Entretanto, um estudo descobriu que o gene responsável pela ativação do desenvolvimento de atributos masculinos é instável, o que torna a rede neural do gênero masculino muito inconsistente.

O gene SRY do cromossomo Y é responsável pela ativação do crescimento dos órgãos sexuais masculinos em embriões humanos (todos os seres humanos são a princípio mulheres em essência). Para estudar o gene, pesquisadores da Universidade Case Western Reserve analisaram famílias cujas filhas tinham herdado um cromossomo Y – em tais casos raros, o SRY não ativa o crescimento dos órgãos sexuais e o embrião com herança genética masculina se torna uma mulher estéril.

Eles descobriram que o SRY é muito vulnerável a fatores ambientais, o que faz com que interrupções mínimas causem alterações significativas no desenvolvimento dos atributos sexuais masculinos. Isso resulta na grande variedade de atributos masculinos relacionados com a testosterona, como massa muscular, agressividade e desenvolvimento da genitália, de acordo com o estudo publicado no periódico The Proceedings of the National Academy of Sciences.

Essa variedade provavelmente tem uma finalidade evolutiva, afirmou o Dr. Michael Weiss, um dos autores do estudo.

– Esta variação tênue é o que está por trás da diferença na liberação de testosterona no útero – afirmou Weiss, o que gera uma grande variedade de estilos e aptidões de gênero, os quais podem ajudar a garantir a sobrevivência de uma comunidade, afirmou Weiss.

FONTE NEW YORK TIMES

Artigo revela mutação genética eficiente contra Alzheimer

São Paulo – A descoberta de uma mutação genética que protege tanto contra a doença de Alzheimer como contra o declínio cognitivo associado ao envelhecimento publicada em artigo no site da Nature, famosa  publicação inglesa de ciência.

De acordo com a revista, a descoberta abre a possibilidade de relações no funcionamento das duas condições e pode representar um alvo em potencial para o tratamento e a prevenção de Alzheimer.

Um padrão nessa doença degenerativa atualmente incurável é a existência de placas amiloides, cuja formação envolve a proteína precursora de amiloide (PPA). Na nova pesquisa, Kari Stefansson, da Faculdade de Medicina da Universidade da Islândia, e colegas analisaram cerca de 2 mil genomas e identificaram uma mutação específica no gene PPA que confere forte proteção contra a doença de Alzeheimer.

De acordo com os cientistas, essa proteção, embora rara, resulta em uma redução de aproximadamente 40% na formação de placas de proteínas. Os autores também verificaram que pessoas mais velhas (com idades entre 80 e 100 anos), sem doença de Alzheimer e que são portadores da mutação apresentam melhor função cognitiva do que aquelas que não têm a mutação.

Os pesquisadores sugerem que a doença de Alzheimer pode representar o extremo do declínio na capacidade cognitiva associado ao envelhecimento.

Segundo os autores do estudo, trabalhos anteriores haviam relacionado mutações no gene PPA com casos de Alzheimer precoce e familiar, mas não com exemplos comuns de desenvolvimento da doença em pessoas não jovens.

Stefansson e colegas apontam que a descoberta apoia hipóteses anteriores de que interferir na produção da PPA – o que pode ser feito com drogas atualmente existentes – pode resultar na proteção contra a doença de Alzheimer.

Por Agência FAPESP

Regra quebrada: código genético não é imutável

Por Marlene Moura (texto)

Equipa de Aveira altera código genético em laboratório

Uma equipa de investigadores da Universidade de Aveiro (UA) quebrou uma das regras sagradas da biologia: o código genético não é imutável. Estes investigadores descobriram que o fungo patogênico Candida albicans utiliza um código genético diferente do dos outros seres vivos e conseguiram compreender como é que este fungo o alterou e, agora, conseguiram realizar a primeira alteração artificial em laboratório.

A investigação dos doutorandos Ana Rita Bezerra e João Simões, sob coordenação de Manuel Santos, professor do Departamento de Biologia da UA e investigador do Centro de Estudos do Ambiente e do Mar (CESAM), decorreu ao longo dos últimos quatro anos e foi agora publicada na «Proceedings of the National Academy of Sciences» (PNAS).

“Sabia-se que alguns seres vivos alteraram naturalmente o seu código genético naturalmente, mas continuava a pensar-se que em laboratório seria impossível e que o mecanismo mataria as células manipuladas”, refere, ao «Ciência Hoje», Manuel Santos acrescentando que em 2009, quando conseguiram perceberam a estratégia do fungo, procederam da mesma maneira e a experiência foi bem-sucedida.“Em laboratório é possível introduzir alterações artificiais ao código genético da mesma forma que a natureza o fez”, afirma ainda.

O C. Albicans é o quarto microrganismo patogénico mais importante, causando inúmeras infecções e hospitalizações, em particular em indivíduos imunodeprimidos, sendo o tratamento das infecções disseminadas muito problemático e conseguiu alterar as regras do código genético naturalmente.

“O sistema imunitário não reconhece estes fungos alterados da mesma maneira”, mas tornaram-se tolerantes a antibióticos e antifúngicos”, refere o investigador sublinhando ainda que o processo acelera a sua resistência”. Segundo Manuel Santos, esta descoberta demonstra que “o código genético é importante para a resistência a fármacos e dá uma oportunidade de explorar o novo mecanismo dando novas pistas para poder criar novos alvos terapêuticos”.

O código genético define as regras químicas que os seres vivos utilizam na tradução da informação dos seus genes em proteínas e é altamente conservado em todas as moléculas que o implementam durante o processo de biossíntese proteica são das mais antigas que se conhecem.

Investigadores criam fígado funcional com células iPS

Cientistas acreditam que em menos de dez anos se poderá criar fígados para transplantes

A partir de pele humana, um grupo de investigadores conseguiu, pela primeira vez, criar um fígado completo e funcional. Segundo os cientistas, este procedimento abre portas à fabricação de órgãos válidos para serem utilizados transplantes.

Acreditam mesmo que em menos de uma década isso será possível. O estudo está publicado na «Nature».

Em 2006, o cientista japonês Shinya Yamanaka conseguiu criar células iPS a partir de células da pele. A partir daí muitos foram os grupos de investigadores que se dedicaram ao estudo destas células semelhantes às embrionárias, que são capazes de se converter em qualquer tecido, mesmo não procedendo de um embrião.

As células iPS transformaram-se na grande promessa da Medicina Regenerativa para o tratamento e cura de doenças para as quais não há respostas satisfatórias. Yamanaka ganhou mesmo no Nobel de Medicina pelo seu trabalho, o ano passado.

A investigação agora apresentada vem também do Japão, nomeadamente do departamento de Medicina Regenerativa da Cidade Universitária de Yokohama e do Hospital Seirei Sakura.

Para criar o fígado, a equipa cultivou as células iPS com um cocktail formado por células do estroma, células mesenquimatosas da medula óssea e células endoteliais do cordão umbilical. Depois de um cultivo de quatro a seis dias, começaram a estruturar-se num tecido tridimensional e vascularizado.

Depois, o fígado (com uma estrutura semelhantes ao fígado de um embrião humano) foi transplantado num ratinho. Os investigadores queriam testar se era capaz de se gerar um fígado totalmente funcional. Observaram que o fígado continuou a crescer e a funcionar.

Os ratinhos transplantados foram seguidos durante seis meses, não mostrando sinais de desenvolvimento de tumores, um dos riscos a ter em conta com terapia de células embrionárias e que com as iPS também se poderia verificar.

Apesar da importância deste estudo, o transplante para seres humanos necessita ainda de ser optimizado.

Genes podem ter papel importante no sucesso académico

O facto de um aluno terminar os seus estudos ou mesmo concluí-los com distinção, poderá estar parcialmente relacionado com factores genéticos. Segundo um recente estudo publicado no«Developmental Psychology», da Associação Americana de Psicologia, existem três genes ligados ao sucesso na vida académica.

A investigação foi levada a cabo por uma equipa do Departamento de Criminologia e Justiça da Florida State University, que identificou três genes – DAT1, DRD2 e DRD4 – relacionados com a atenção, motivação, violência, capacidades cognitivas e inteligência.

Para chegar a esta conclusão, a equipa liderada por Kevin Beaver recorreu a dados do National Longitudinal Study of Adolescent Health (Add Health), de entre 1994 e 2008, quando os participantes ainda estavam no ensino secundário, até a idade de 24 a 32 anos. Os estudantes e seus responsáveis responderam a questionários, foram entrevistados, e alguns aceitaram oferecer material genético.

Kevin Beaver referiu em entrevista a um diário norte-americano que é óbvio que “nenhum gene vai dizer: A Sally vai terminar a escolar secundária ou o Johnny vai concluir uma licenciatura”. No entanto, segundo o estudo, os genes associados ao interesse pela educação são transportadores de dopamina e receptores de genes – e apesar de toda a gente ter, de alguma forma, diferenças moleculares nos genes, os alelos (formas alternativas do mesmo gene), diferem de pessoa para pessoa. Certos alelos estão ligados a níveis superiores de competências académicas.

A investigação contou com os dados de 1.674 pessoas da base de dados do Add Health. Entre os que tiveram melhor rendimento escolar, a análise mostrou a prevalência de alterações em três genes do sistema dopaminérgico (ligado ao desenvolvimento de processos cognitivos): DAT1, DRD2, DRD4.

Aberrações cromossômicas

As aberrações cromossômicas são alterações estruturais (perda de pedaços ou inversões) ou alterações numéricas (falta ou excesso) de cromossomos nas células.

As aberrações cromossômicas numéricas incluem os casos em que há aumento ou diminuição do número do cariótipo normal da espécie humana, enquanto as aberrações cromossômicas estruturais incluem os casos em que um ou mais cromossomos apresentam alterações de sua estrutura.

Sendo as numéricas classificadas em dois grandes grupos: 

Euploidias

São alterações que se referem ao conteúdo genômico total do indivíduo, ou seja, todos os seus cromossomos são duplicados (Diploidia – condição normal) ou todos são triplicados (triploidia) e assim por diante.

Aneuploidias 

Há um aumento ou diminuição de um ou mais pares de cromossomos, mas não de todos, como por exemplo:

– Trissomia (três cromossomos homólogos, sendo o normal apenas dois);

– Monossomia (apenas um cromossomo não acompanhado de seu homólogo).

Já as alterações estruturais ocorrem por:

Deleção – resultando em desequilíbrio cromossômico por perda de segmentos (genes), normalmente em razão da quebra de algum filamento do DNA ou por crosing-over desigual em homólogos desalinhados;

Translocação – quando dois cromossomos sofrem quebras e o seguimento de cada um é transferido (soldado) para a estrutura do outro cromossomo.

Inversão – é a ocorrência de duas quebras em um cromossomo unifilamentoso durante a interfase, e eventual inclusão em posição invertida no fragmento restante do cromossomo.
A inversão é dita paracêntrica se as quebras ocorrerem em um mesmo braço cromossômico, e é denominada pericêntrica se o fragmento cromossômico invertido incluir o centrômero.

Por Krukemberghe Fonseca
Graduado em Biologia
Equipe Brasil Escola